โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน

โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน

            ระดับกลูโคสที่สูงขึ้นในกระแสเลือดของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 มีผลรบกวนระบบต่างๆก่อให้เกิดโรคแทรกซ้อนมากมายหลายแบบ ซึ่งโรคแทรกซ้อนต่างๆเหล่านี้เป็นเรื่องที่มีความสำคัญและเป็นสาเหตุของความไม่สบายตั้งแต่เล็กน้อยไปจนกระทั่งถึงอันตรายแก่ชีวิตของผู้ป่วยเบาหวานได้ โรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานแบ่งได้เป็น (1)โรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน (2) โรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง ดังรายละเอียดต่อไปนี้

1. โรคแทรกซ้อนแบบเฉียบพลัน (Acute complication)

            1.1 ภาวะเป็นกรดในเลือดเนื่องจากสารคีโตนส์ (Diabetic Ketoacidosis; DKA)

            เนื่องจากร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานใช้พลังงานจากกลูโคสไม่ได้จึงจำเป็นต้องใช้พลังงานจากไขมันทำให้เกิดสารคีโตนส์ขึ้นในกระแสเลือดซึ่งประกอบไปด้วย β – hydoxybutyric acid, acetoacetic acid และ acetone สารเหล่านี้เมื่อคั่งในร่างกายจำนวนมากจะทำให้เกิดภาวะกรดที่เรียกว่า “ketoacidosis” ในตอนแรกเชื่อว่าจะพบภาวะแทรกซ้อนนี้เฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1 แต่ตอนหลังมีรายงานว่าสามารถพบได้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่2 ด้วย โดยภาวะแทรกซ้อนนี้จะเกิดขึ้นเมื่อควบคุมโรคไม่ได้ ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยคือหมดสติ กลิ่นเหงื่อและลมหายใจจะเป็นกลิ่น acetone ซึ่งมีกลิ่นคล้ายกลิ่นของผลไม้ จะตรวจพบสารคีโตนส์ในพลาสมาและปัสสาวะ และเมื่อกลูโคสในพลาสมาจะพบระดับที่สูงกว่า

            1.2 หมดสติจากภาวะกลูโคสในเลือดสูง (Hyperglycemia, Hyperosmolar Non-ketotic Syndrome; HHNK)

            เกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยเบาหวานมีระดับกลูโคสในเลือดสูงมาก ระดับกลูโคสที่สูงมากในเลือดซึ่งเป็นส่วนที่อยู่นอกเซลล์จะทำให้การดึงน้ำออกจากเซลล์เป็นผลให้เซลล์ขาดน้ำอย่างรุนแรง จะพบในผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่2 ซึ่งร่างกายสามารถสร้างสารอินซูลินได้บ้างแต่มีปริมาณไม่พอเพียงต่อความต้องการ มักตรวจไม่พบคีโตนในเลือดหรือปัสสาวะ ในผู้ป่วยเบาหวานวัยกลางคนหรือสูงอายุหากควบคุมระดับกลูโคสในเลือดไม่ดีจะมีอาการผิดปกติต่อเนื่องกันหลายวันโดยเฉพาะเวลากลางคืน อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดและอาจหมดสติได้

           

1.3 หมดสติจากภาวะระดับกลูโคสในเลือดต่ำ (Hypoglycemia)

            เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ซึ่งมักเกิดในภาวะที่ร่างกายมีระดับกลูโคสต่ำกว่า 50 มก./ดล. เกิดในผู้ป่วยเบาหวานที่รับประทานอาหารไม่เป็นเวลา ออกกำลังกายหรือทำงานหนักเกินไปโดยเฉพาะในผู้ที่ไม่เคยออกกำลังกายมาก่อนและการกินยาเกินขนาดหรือในปริมาณที่ไม่เหมาะสม เช่น กินยาหรือฉีดอินซูลินมากเกินไป เป็นต้น ก่อนหมดสติจากภาวะกลูโคสในเลือดต่ำผู้ป่วยเบาหวานจะมีอาการเหงื่อออกท่วมตัว ตัวเย็น ใจสั่น ปวดศรีษะ ตาลาย หน้าซีด และในกรรีที่เป็นมากอาจมีการชักและหมดสติได้ในที่สุด

            ภาวะกลูโคสในเลือดต่ำจะพบได้บ่อยทั้งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่1 และ 2 ที่ควบคุมกลูโคสในเลือดไม่ได้ ผู้ป่วยที่ต้องมีการใช้อินซูลินเพื่อการรักษามักจะเกิดภาวะกลูโคสในเลือดต่ำบ่อยๆ ซึ่งโดยทั่วไปประมาณ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ แต่อาการรุนแรงจนถึงขั้นหมดสติและต้องได้รับการช่วยเหลือจากผู้อื่นจะพบประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดต่อปี ซึ่งสาเหตุหนึ่งอาจเนื่องมาจากผู้ป่วยเบาหวานที่ป่วยมาเป็นเวลานานๆ ( 5-10 ปีขึ้นไป) ประมาณร้อยละ 50 มักจะไม่ค่อยแสดงอาการทางประสาทเมื่อเกิดภาวะกลูโคสต่ำในเลือดทำให้โอกาสที่จะเป็นมากจนถึงขั้นที่อันตรายสูง ซึ่งเชื่อว่าเนื่องจากความผิดปกติของการตอบสนองของฮอร์โมน epinephrine

2. โรคแทรกซ้อนแบบเรื้อรัง (Chronic complications)

            ผู้ป่วยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1  และชนิดที่ 2 จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังซึ่ง 3 อวัยวะหลัก ที่มักได้รับผลกระทบจากโรคเบาหวานได้แก่ ตา ไต และระบบประสาท หรือที่มักเรียกรวมๆกันว่า “triopathy” พบว่าโรคเบาหวานเป็นสาเหตุของตาบอดได้บ่อยที่สุดของประชากรในกลุ่มประเทศอุตสาหกรรมช่วงอายุระหว่าง 25-74 ปี และเป็นสาเหตุหลักของโรคไตระยะสุดท้าย โรคเบาหวานยังเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดแข็งตัว ซึ่งจะทำให้เกิดพยาธิสภาพขึ้นกับหัวใจ สมองและอวัยวะอื่นที่ต้องมีหลอดเลือดใหญ่ไปเลี้ยง เช่น แขน-ขา ทำให้อุบัติการณ์ของการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด โรคสมองขาดเลือด และการตัดแขน-ขา ในผู้ป่วยเบาหวานมีสูง

            2.1. ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังของไตจากโรคเบาหวาน (Diabetic nephropathy)

เนื่องจากไตเป็นอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกรองสารต่างๆในเลือดโดยตรง จึงเป็นอวัยวะหลักของร่างกายผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับผลกระทบจากระดับกลูโคสที่สูงในเลือด ซึ่งอัตราการกรองของไตจะขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆดังต่อไปนี้คือ

            (1) แรงดันกำซาบในโกลเมอรูลัส

            (2) พื้นผิวสัมผัสของเส้นเลือดฝอยในโกลเมอรูลัส

            (3) สภาพความสมบูรณ์ของเยื่อกรองในโกลเมอรูลัส

                        2.1.1. ภาวะแทรกซ้อนเรื้องรังที่จอตาจากโรคเบาหวาน (Diabetic retinopathy) อุบัติการณ์และความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนที่จอตาจะขึ้นอยู่กับระยะเวลาระดับของกลูโคสที่มีอยู่ในเลือดและระดับ AGEs ในซีรัม การดำเนินไปของพยาธิสภาพที่ตาในผู้ป่วยเบาหวานมักมีรูปแบบที่คล้ายๆกัน โดยที่ท้ายสุดมักนำไปสู่ลักษณะทางคลินิกที่คล้ายๆกันคือจอรับภาพที่ตาบวม หรือมีการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่ตาผิดปกติ

                        2.1.2 ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังทางระบบประสาทจากโรคเบาหวาน (Diabetic neuropathy) ผู้ป่วยเบาหวานมักต้องประสบกับพยาธิสภาพของระบบประสาท โดยอุบัติการณ์และความรุนแรงจะมีมากขึ้นเมื่อระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้นและเป็นโรคมานาน ผลการศึกษาทั้งในคนและในสัตว์พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสามารถตรวจวัดได้ตั้งแต่เริ่มเป็นเบาหวานได้ไม่กี่วัน แต่โดยส่วนใหญ่แล้วการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะย้อนกลับมาเป็นปกติได้เมื่อควบคุมระดับกลูโคสได้ดี

พยาธิสภาพของระบบประสาทส่วนปลายที่รุนแรงจะทำให้ถึงกับต้องสูญเสียแขนและขา ซึ่งบรรเทาได้โดยให้มีการไหลเวียนของระบบหลอดเลือดที่ไปยังแขน-ขาที่ดี เหตุการณ์ที่พบได้บ่อยคือผู้ป่วยมีบาดแผลเกิดขึ้นที่เท้าซึ่งอาจจะเนื่องมาจากการใส่รองเท้าผิดขนาดหรือเดินเหยียบเศษแก้วหรือตะปู และไม่ได้ใส่ใจจนแผลมีขนาดใหญ่ขึ้นมีหนองอยู่เต็มไปหมดเนื่องจากผู้ป่วยรักษาไม่ได้รู้สึกเจ็บ ซึ่งในระยะนี้ก็ยังสามารถรักษาได้ถ้าผู้ป่วยมีระบบการไหลเวียนของเลือดที่ดีได้โดยการเจาะเอาหนองออกและให้ยาปฏิชีวนะ

            2.2. โรคแทรกซ้อนที่เกิดผลกระทบต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ (Macrovascularcomplication)

ภาวะกลูโคสในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องอาจทำให้เกิด atherosclerosis ซึ่งคือสภาวะที่หลอดเลือดแข็งเนื่องจากมีคาบสะสม เป็นผลให้หลอดเลือดตีบ อวัยวะสำคัญต่างๆของร่างกายมีเลือดไปเลี้ยงไม่พอและความดันโลหิตสูงขึ้น  ตัวอย่างเช่น ถ้าหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบตันจะทำให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) หรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเป็นผลให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก หรือเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได้ถ้าเกิดที่หลอดเลือดไปเลี้ยงสมองตีบตัน (stroke) จะทำให้เกิดโรคอัมพาต เมื่อกล่าวถึงโรคหัวใจขาดเลือดแล้วคนส่วนใหญ่จะคิดถึงแต่โคเลสเตอรอล แต่ในความเป็นจริงแล้วโรคเบาหวานทั้งนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 เป็นปัจจัยเสี่ยที่น่ากลัวอย่างหนึ่งสำหรับโรคหัวใจขาดเลือดเลยทีเดียว โดยโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยโรคเบาหวานมีการประมานกว่าร้อยละ 75 ของผู้ป่วยเบาหวานจะเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจอินซูลินนอกจากจะมีผลต่อระดับกลูโคสในเลือดแล้ว ยังมีผลต่อการเผาผลาญไขมันในร่างกายด้วย โดยมีฤทธิ์ยับยั้งการสลายและเสริมการสะสมไขมันในร่างกายดังนั้นผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงพบความผิดปกติของไขมันในเลือดได้บ่อยกว่าคนทั่วไป นอกจากจะเกิดจากโรคเบาหวานเองแล้วยังอาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาต่างๆ ที่ใช้ร่วมด้วย เช่นยาลดความดันโลหิตบานิด

            ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานจึงมักจะมีความผิดปกติของไขมันในเลือด (dyslipidemia) กล่าวคือมีระดับไตรกลีเซอไรด์และ LDL-C ที่สูงขึ้นร่วมระดับ HDL-C ที่ต่ำลง ซึ่งทั้งสองอย่างนี้เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิด atherosclerosis นอกจากนี้ ระดับกลูโคสที่สูงในเลือดเป็นสาเหตุให้เกิดปฏิกิริยาต่างๆ เพิ่มขึ้นไม่ว่าจะเป็น glycation , oxidation ทำให้มีความผิดปกติเกิดขึ้นกับไลโปโปรตีน เกล็ดเลือด และการสลายลิ่มเลือด (fibrinolysis) รวมทั้งการทำหน้าที่ของหลอดเลือดด้วย

บรรณานุกรม

จุมพล  วิลาศรัศมี, ตรีชฎา  บุญจันทร์ และ ณปภัช  โพธิ์พรหม. แผลเบาหวาน.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : โครงการตำรารามาธิบดีคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2556

เทพ หิมะทองคำ และคณะ.ความรู้เรื่องเบาหวาน ฉบับสมบูรณ์.พิมพ์ครั้งที่ 3 กรุงเทพฯ : วิทยพัฒน์, 2555

รัชดา  เครสซี่. โรคเบาหวาน : ความรู้พื้นฐานและการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง. พิมพ์ครั้งที่ 1. เชียงใหม่ : มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2557

สิริอร  สินธุ และพิเชต  วงรอด. การจัดการรายกรณีผู้ป่วยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : สมาคมผู้จัดการรายกรณีประเทศไทย, 2557

สารัช  สุนทรโยธิน และ ปฏิณัฐ  บูรณะทรัพย์ขจร. ตำราโรคเบาหวาน ( Diabetes mellitus). พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2555

อัญชลี อิ่นอ้าย. “การป้องกันและรักษาโรคเบาหวาน” 2558.

 [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา http://www.natureshop.in.th  (28 ตุลาคม 2560)